CONTROLUL NASTERILOR (II)

din lucrarea de doctorat Tihan E., Mortalitatea infantila in Europa si în România in ultimii 50 de ani. Cauze medico-sociale.

Tipologia controlului naşterilor
Contracepţia.

Pentru a satisface diverse persoane, metodele contraceptive trebuie să fie sigure şi să denote acurateţe (cât şi satisfacţie fizică şi estetică) şi, indiferent dacă realizează politici sociale şi satisfac societatea, este necesară eficienţa generală. Totuşi, efectele secundare şi pericolele pe care le ridică noile contraceptive trebuie şi în general sunt, evaluate în mod sistematic în laboratoare şi înainte de a fi utilizate de oameni cât şi supuse unor cercetări consecvente realizate prin studii epidemiologice.
Există două moduri de abordare a controlului naşterilor:
a) metode mistice înfloritoare în societăţile primitive, în timpurile străvechi şi clasice în Evul Mediu. Ele persistă şi astăzi în folclor;
b) metode raţionale care caută să influenţeze cunoaşterea sau să evidenţieze procesele implicate în reproducţie. Aceste metode (raţionale) se clasifică şi ele în metode ce implică doar anumite comportamente şi cele ce necesită agenţi speciali (metode efective).

Metodele non-aplicative.
Din timpuri străvechi, relaţiile orale, anale, homosexualitatea, poziţiile speciale sugerează în general coitusul şi, stau la baza altor tehnici ce îşi propun obţinerea satisfacţiei dar cu evitarea concepţiei. Sorasmus sugera reţinerea respiraţiei, tuşitul, săriturile, strănutul după o relaţie, acestea pentru a respinge lichidul seminal. De asemenea, avansa ipoteza perioadei de infertilitate în perioada menstruaţiei. Mulţi au afirmat că majoritatea femeilor nu concep deoarece ovulaţia este suprimată şi astfel a fost luată în considerare ca metodă contraceptivă.
Aşa numita metodă a ciclului implică abstinenţa sexuală în perioada fertilă a femeii – acele zile din perioada ovulaţiei când concepţia este sigură. Alte zile din ciclul menstrual sunt cunoscute ca „perioada sigură”. Această perioadă a fost exploatată în multe societăţi dar până în 1920 nu exista o suficientă cunoaştere fiziologică pentru a determina momentul în care apare ovulaţia în menstruaţie. Aceste metode se folosesc înregistrând sub îndrumare medicală, zilele menstruaţiei şi temperatura luată zilnci pentru a conştientiza o anumită uşoară accentuare ce apare în maximum 3 zile după ovulare. Perioada sigură apare după acest interval. Alte zile sigure trebuie calculate în avans de momentul probabil al ovulaţiei după menstruaţie. Pentru aceasta persoana trebuie să fie sigură că are ciclul regulat. Dar chiar şi ciclul regulat poate fi alterat iar citirea temperaturii poate fi confuză datorită inflamaţiei pelviene, bolilor, tulburărilor emoţionale, climatului, atitudinii, menopauzei sau stării post-natale etc. Uneori se poate folosi medicaţie pentru reglarea ciclului dar la 15% dintre femei nu se reglează nici prin medicaţie.
Coitus interruptus, retragerea penisului înainte de ejaculare a realizat probabil cel mai mare control al fertilităţii de-a lungul vremurilor faţă de alte metode. Eşecul metodei se datorează momentului retragerii cât şi depozitării de lichid seminal înainte de climax.
Metoda este criticată de ambii parteneri ca fiind nesatisfăcătoare şi, a fost respinsă în unele culturi din est. Metoda este permisă în cultura musulmanilor dar interzisă de către evreii ortodocşi.
Coitus obstructus este o relaţie totală cu ejaculare suprimată prin obstrucţie.
Coitus reservatus (sau karezza) este relaţia cu ejaculare intenţionat reţinută.

Prezervativul.
Prezervativul a fost foarte mult timp utilizat ca mijloc de protecţie. La începutul secolului 16 medicul Gabriel Fallopius a construit o învelitoare cu scopul prevenirii infecţiilor venerice.
Din secolul 17, prezervativul a fost utilizat ca mijloc de contracepţie. Primele exemplare erau realizate din gută animală, cusut la un capăt sau din membrană de peşte, care adesea se dovedeau ineficiente.
Marchizul de Sevigne descriea în mod sarcastic membrana intestinală de la măgar, ca fiind „o armură împotriva dragostei, panaceu împotriva infecţiei”. Casanova folosea prezervative în scop contraceptiv. Legenda este confuză în ceea ce priveşte originea termenului de prezervativ – o poveste ne spune că un anume Condom a construit un gen de contraceptiv pentru Charles al II-lea, din Anglia.
Din 1840 majoritatea prezervativelor au fost realizate din cauciuc vulcanizat iar din 1930 din latex. Primele erau de obicei spălate dar astăzi ele sunt la discreţie şi învelite într-un strat superficial uleios. Eficent, convenabil dar încă neplăcut pentru anularea senzaţiei, prezervativul eşuează datorită utilizării neregulate.
Un dispozitiv comparabil, o barieră spermicidă, „C-filtru” a fost utilizată în 1968 în Ungaria. Un pătrat de 4 cm de film solubil în apă, transparent, pliabil, conţinând un spermicid non-toxic deosebit de activ este plasat în vagin. Se dizolvă rapid şi distruge sperma.
Metode intravaginale.
Între metodele folosite de către femei, una din cele mai vechi este „duşul” – spălarea în jet a vaginului, în general cu o soluţie lichidă după coitus – care împiedică trecerea spermatozoizilor sau de ai anihila. Femeile romane utilizau în acest sens uleiul şi lâna fină iar la greci oţetul. Charles Knowlton recomanda diferite substanţe printre care ceaiul verde, zincul, aluminiul, cucuta, piatra vânătă.
După secolul 19, scriitorii sugerau chinina, taninul, opiumul, acidul prusic, iodul, stricnina, alcoolul şi acidul carbolic. Indiferent de soluţia utilizată, metoda prezintă o slabă eficienţă.
De asemenea, spermicidele au o origine veche. Erau preparate spermicide puternice şi cele care împiedicau substanţele sub forma de pulberi, creme, supozitoare solubile, tablete, care se introduceau în vagin înainte de fiecare act sexual (adesea printr-un aplicator de plastic). În timpuri străvechi, unul dintre ingrediente era mierea sau uleiul de măsline. Egiptenii foloseau excremente de crocodil iar evreii recurgeau la onion sau sucul de mentă. Cremele spermicide şi gelurile se foloseau cu o diafragmă sau cu prezervativ. Deşi folosite singure erau superioare ca eficienţă, asociate, ele protejau penru o scurtă perioadă şi nu erau în general valabile.
De asemenea, în vagin pot fi plasate numeroase alte dispozitive de acoperire a cervixului sau gâtul uterului ca astfel să se prevină fertilizarea prin blocarea circulaţiei spermei către ovule. O metodă eficientă ce a fost promovată ca o consecinţă a extinderii neo-malthusianismului a fost amponul vaginal sau buretele (uzitat în general în combinaţie cu un spermicid). Astfel de tehnici au fost cunoscute chiar mai înainte. Casanova amintea de introducerea unei jumătăţi de lămâi în vagin iar japonezele foloseau discuri din hârtie de bambus.
În 1823, medicul german F.A.Wilde, a început să-şi facă anumite impresii depre cervix şi a creat capse de metal şi învelite în cauciuc pentru fixare. Acestea au fost primele capse adevărate. Ele erau făcute pentru a fi introduse şi schimbate cu regularitate de către un medic.
Deşi astăzi medicul sau personalul specializat solicită încă să fixeze capsa în mod adecvat şi pentru acesta oferă instrucţiuni pentru folosire, capsele cervicale din latex sunt disponibile în câteva dimensiuni şi pot fi introduse chiar de către utilizator. Spre deosebire de capse, diafragmele sunt mai mari şi constau dintr-un latex sau un cauciuc fin montat pe o ramă metalică. Totuşi, ca şi capsele, ele se montează în vagin, în faţa cervixului şi utilizate cu atenţie prezintă o mare eficienţă. Pentru prima dată au fost folosite în 1880 de către W.P.J. Mensinga, profesor de anatomie la Breslau. Aceste diafragme fiind promovate de curentul neo-malthusian olandez au fost denumite capse olandeze.
Prima vulcanizare a cauciucului în trei dimensiuni apărea acum pe latex în 21 de mărimi. O mare protecţie a fost obţinută atunci când diafragma s-a folosit în combinaţie cu gelul sau crema spermicidă.
Pentru a fi incluse în această categorie există diferite mijloace de prevenire, cum ar fi centura de castitate (orice gen de centruă ce împiedică accesul în vagin) şi infibulaţia (împiedicarea contactului sexual prin aplicarea centurii de castitate)(leagă laolaltă prepuţul sau labia cu cleme sau cusături).
Centura de castitate era utilizată în epoca medievală iar cusăturile în Roma antică. De o importanţă minoră dar folosită în antichitate este retroversia artificială a uterului adică întoarcerea uterului astfel încât cervixul şi vaginul să nu aibă un contact prelungit.

Dispozitivele intrauterine.
În sec. 19, medicii introduceau uneori dispozitive intracervicale (cum ar fi butoni, manşon) în canalul cervical pe care le schimbau şi inspectau la intervale de timp. La 1920 se foloseau inele din mătase ataşate pe sârmă de argint pentru a putea fi retrase. Totuşi, existau temeri că se puteau crea infecţii. Pentru a evita această stare de fapt, germanul E. Grafenburg a construit diferite dispozitive intrauterine, la început din mătase pe sârmă de argint apoi un inel din argint. Deşi el excludea pacientele cu inflamaţii pelviene şi utiliza proceduri aseptice cu bune rezultate, totuşi, Asociaţia Medicală Americană a înregistrat 17 decese şi 176 stări severe atunci când metoda a fost folosită şi de alţi medici. Metoda a fost astfel discreditată.
Începând cu 1959, noi rapoarte şi cercetări despre dispozitivele intrauterine făcute din argint, oţel inoxidabil şi structuri din plastic ce nu sufereau din cauza coroziunii promiteau rezultate. În cinci ani, au fost dezvoltate şi supuse unor testări intensive o varietate de dispozitive. Atunci când erau introduse cu abilitate şi fixate se considera că siguranţa şi eficienţa este asigurată. Structurate în forme simple (spirale, cercuri) ele au un diametru de 20-30 mm.
Dispozitivul intrauterin este introdus în cavitatea uterină printr-o procedură medicală simplă şi poate fi lăsat în acel loc până se doreşte sarcina. Nu este încă clar modul cum funcţionează dispozitivul.
Cercetările desfăşurate au demonstrat că dispozitivul nu interferă în ovulaţie dar poate împiedica implantareaiar dacă procesul concepţiei s-a declanşat, fetusul nu suferă deteriorări. După introducerea dispozitivului intrauterin, unele femei suferă sângerări şi/sau crampe. Totuşi, aceste efecte secundare dispar sau pot fi controlate medicamentos. La 25% din femei diafragma nu rămâne fixată sau trebuie retrasă. Deoarece o introducere reuşită conferă o protecţie de lungă durată, metoda a fost promovată în rândul statelor cu o populaţie ce înregistrează o densitate ridicată. Efectele adverse necesită atenţie medicală.
Contraceptivele orale.
Întotdeauna au existat soluţii, poţiuni de la care s-a sperat prevenirea concepţiei fără a se inhiba actul sexual. Unele poţiuni au un conţinut pur simbolic, cum ar fi băutul apei ce a spălat o persoană decedată. Altele, cum ar fi infuzia de scoarţă de salcie, patlagină, lemn de nuc, şofron, poţiuni din praf de puşcă, apă în care fierarul şi-a stins cleştele înroşit, pastile cu ulei şi argint viu, intenţionează să inducă modificări fiziologice generate de reacţii psihologice de dezgust: silă, scârbă, greaţă etc.
Unele ierburi recunoscute medical prezintă unele efecte:
- femeile din triburile din zona centrală a Paraguaiului folosesc extracţii din Stevia Rebandiana, care s-a constatat că afectează fertilitatea şobolanilor;
- rădăcinile de barbasco folosite în Mexic asigură un ingredient de bază al pilulelor de astăzi.
Multe reţete nu numai că s-au dovedit ineficiente dar s-au dovedit chiar vătămătoare.
Deşi contracepţia orală pe baze ştiinţifice a avansat faţă de mijlocul sec. XIX, primele pastile pentru controlul naşterii care au realizat suprimarea fiziologică a ovulaţiei nu au fost realizate decât în 1950. În 1955, Gregory Pincus, cercetător în biologie în Shrewsbury, Manchester, sprijinit de o firmă farmaceutică americană, au identificat un grup de compuşi eficienţi pe cale orală. În studiile realizate pe scară largă în haiti şi Porto Rico, pilulele s-au dovedit eficiente şi acceptabile.
Pilulele conţin hormoni asemănători substanţelor ce intră în fluxul sanguin şi declanşează reacţia în lanţ a sistemului nervos care inhibă producţia de ovule. Astfel, acţiunea biochimică de reproducţie este stopată ca şi în cazul gravidităţii. În ciuda unor efecte secundare precum ameţeli, dureri de cap, sângerări şi erupţii de coşuri, creştere în greutate la unii consumatori, aspecte ce pot fi controlate, contraceptivele orale s-au dovedit eficiente. Cercetări ulterioare au îmbunătăţit compoziţia care, la rândul ei a redus din aceste dificultăţi.
Pastilele, disponibile doar cu prescripţia şi sub controlul medicului nu sunt recomandate consumului de către femei ce manifestă unele tendinţe medicale cum ar fi: boli vasculare, tromboembolie, boli de ficat, tulburări diabetice sau cancer.
Studiile sugerează că pot exista anumite momente severe în consumul de pastile contraceptive. Poate exista o relaţie între uzul acestora şi cancerul de sân şi invers. Există unele dovezi în ceea ce priveşte creşterea hipertensiunii, a toleranţei anormale a glucozei cât şi alte modificări biochimice. Există o oarecare posibilitate a deteriorării genetice a ovarului.
Pastilele pot agrava alte stări cum ar fi alopecia, psoriazisul, epilepsia, scleroza multiplă şi otoscleroza şi, porfiria. Cele mai grave aspecte par a fi creşterea de nouă ori în tulburările tromboembolice. Totuşi, astfel de pericole sau cele ce apar din utilizarea diafragmei sunt mult mai frecvente faţă de complicaţiile severe provenite din naşteri nedorite.

Sterilizarea.
Sterilizarea permanentă în scop contraceptiv, prin mijloacele castrării la mascul sau prin histerectomie şi ovarioctomie la femei a fost înlocuită prin tehnici chirurgicale ce păstrează intacte glandele sexuale dar obstruează sau reduc tuburile prin care circulă sperma sau ovulele pentru a crea fertilizarea. Cunoscută ca sterilizare tubală la femei şi ca vasectomie la bărbaţi, această formă de sterilizare nu deteriorează nici apetitul sexual nici performanţa de rol. Deşi operaţia este ireversibilă, fertilitatea poate fi restaurată în mod spontan sau prin proceduri chirurgicale. Nu au fost identificate încă mijloace farmacologice satisfăcătoare pentru sterilizare.
Sterilizarea poate prezenta diferite probleme sociale şi psihologice. De exemplu, sterilizarea voluntară este foarte rar definită în legislaţie sau, este definită insuficient. În acest caz, personalul care realizează aceste operaţii riscă să devină obiectul unor acţiuni civile sau penale. Pe de altă parte, persoana care acceptă sterilizarea poate trăi senzaţia de regret şi dereglare mentală.
Sterilizarea coercitivă impusă din motive eugenice constituie proceduri legale în anumite instanţe din unele state dar implementarea acesteia ca lege întâmpină probleme.
Sterlizarea voluntară este promovată în SUA şi Marea Britanie cât şi în Asia, unde India deţine un amplu program de sterilizare.

Inducerea avortului
Avortul reprezintă finalizarea sarcinii înainte ca fetusul să dobândească capacitatea de a trăi în mod independent.
În accepţiunea celor mai indulgente definiţii, un făt este considerat viabil atunci când greutatea acestuia este peste 1.000 grame şi după 20-28 săptămâni de graviditate.
Definiţiile medicale şi juridice variază pe măsură ce se solicită numărul de săptămâni.
Avortul indus sau artificial reprezintă o metodă majoră de control al naşterii şi care se impune a fi distins de avortul spontan sau accidental, cunoscut în mod popular ca pierdere de sarcină.
Metodele utilizate în introducerea avortului depind de condiţia femeii şi de stadiul sarcinii.
Dacă este posibil, pe parcursul primelor 12 săptămâni se aplică operaţii ce constau în dilatarea cervixului şi evacuarea uterului prin mijloace de răzuire, sucţiune sau vacuumizare.
După 12 săptămâni, datorită dimensiunii fetusului şi placentei se impune histerectomie vaginală sau abdominală, adică incizie chirurgicală a uterului.
De asemenea, există diferite metode chimice pentru golirea uterului. Acestea pot fi combinate cu tehnici chirurgicale.
Deşi, majoritatea religiilor au condamnat inducerea avortului, totuşi, aplicarea unor sancţiuni penale severe asupra practicilor au fost introduse abia în secolul 19. Inducerea avortului a fost realizat în mod ilegal dar uneori a fost permis şi tolerat pentru a păstra viaţa mamei.
Primul pas important în modelul sec. 19 a venit în URSS (1920), moment în care guvernul post-revoluţionar a autorizat avortul la cererea mamei.
În 1936, un alt decret a restricţionat practica avortului iar în 1955 a fost reinstaurat avortul la cerere. De la finele anului 1940, mişcarea pentru legalizarea avortului a câştigat un teren imens prin răspândirea sprijinului pentru drepturile femeii, prin îngrijorarea oficială asupra ratei natalităţii şi a creşterii rapide a populaţiei lumii şi prin îngrijorarea în ceea ce priveşte rata foarte ridicată a mortalităţii mature asociate cu avortul ilegal.
La început Japonia după care ţările est-europene au autorizat avortul la cererea mamei. Ţările scandinave şi cantoanele elveţiene au declanşat proceduri restrictive în autorizare. La finele anului 1960, Marea Britanie, Haiti şi unele state din SUA au liberalizat legea iar mari restricţii au fost impuse în România, Ungaria şi Germania de est.
În ţările asiatice, altele decât Japonia şi China, avortul nu era sub incidenţa legislaţiei.
În diferite ţări, fondul discuţiei pe problematica avortului varia:
- unii erau pentru păstrarea vieţii mamei,
- pentru unii nu existau decât raţiuni medicale, eugenie sau raţiuni sociale sau, pur şi simplu, “o cerere” fără restricţie.
Acolo unde legislaţia a liberalizat avortul, acesta capătă rate crescute faţă de datele iniţiale. Procentul de sarcini ce se finalizau cu inducerea avortului, legal sau ilegal, era deosebit de ridicat. De exemplu, în Olanda şi Germania de vest se estima la 25%, în Franţa 50% iar în Japonia peste 50%.

Caracteristici ale avortului legal şi ilegal
Avortul legal din raţiuni sopciale sau particulare, după cum este realizat de medici şi îngrijit în spitale sau aprobat de centre, este permis doar în primele 90 de zile de sarcină.
Motivul este că, în această perioadă se formează cele 1700 de articulaţii şi de abia în a 90-a zi, fătul capătă viaţă.
Avortul penal este riscant şi nu este înlocuit în totalitate de avortul legal chiar şi sub cele mai mai liberale legi. Mortalitatea în cazurile judiciare se estimează a fi la nivelul de 35-94 la 100.000.
În cazurile legale dar non-medicale, cazurile înregistrate în primele 3 luni sunt 1,2 la 100.000 (deşi creşte la 40 de cazuri la 100.000 în cazurile legale pe toate genurile).
După avort, sarcinile anormale, naşterile premature, îmbolnăvirea femeii şi chiar sterilitatea se află în creştere. Un procent ridicat de avorturi legale îl înregistrează femeile căsătorite.
În categoria avorturilor neoficiale intră femeile foarte tinere, necăsătorite şi soţiile gravide la căsătorie.
Avortul este urmat de sentimentul de vinovăţie, de dereglarea relaţiei sexuale şi de boli induse psihologic.
În cazul în care avortul legal a fost negat, copilul poate suferi. Unele studii indică faptul că, acei copii născuţi după ce mamelor le-a fost refuzat avortul, au înregistrat un grad ridicat de delicvenţă, adaptarea socială insuficientă, eşec educaţional şi necesitatea de ajutor psihiatric.
În scopul controlului naşterii, opinia medicală favorizează contracepţia faţă de avort.
Infanticidul (pruncuciderea)
Infanticidul, odată o metodă importantă de control al fertilităţii, era ceva obişnuit în perioadele clasice şi se practica în unele culturi primitive sau izolate chiar până în zielele noastre.
Împăratul creştin Constantin al Romei a interzis această practică în sec. 4 dar datorită sărăciei, lipsei de facilităţi pentru prevenirea concepţiei şi a condamnării ilegitimităţii, infanticidul a continuat în Europa în ciuda legislaţiei punitive, până în sec. 19. Odată cu răspândirea contracepţiei şi a avortului legalizat, pruncuciderea a devenit din ce în ce mai rar şi era în general asociat cu tulburările puerperale sau cu tratamentul neadecvat acordat de părinţii copilului (sindromul copilului lovit).

Abstinenţa şi ceremoniile
Atât abstinenţa cât şi căsătoria târzie erau utilizate de unii indivizi şi de unii membri ai grupurilor religioase a căror conştiinţă le interzicea contracepţia şi avortul. Unele guverne promovează astfel de metode pentru modificarea dinamici populaţiei.
Unele obiceiuri, ceremonii şi rituri conţin un element contraceptiv recunoscut. De exemplu, ritualul de circumcizie a bărbatului adolescent, ritual în rândul arborigenilor australieni reduc fertilitatea şi există anumite culturi ce interzic relaţiile de căsătorie a copiilor sau în timpul menstruaţiei cât şi în perioadele cu semnificaţie religioasă.
Metode posibile în viitor
Deoarece este neplăcut să se aplice o singură metodă contraceptivă, obiectivul tehnologiei controlului naşterii este de a se dezvolta o varietate simplă, eficientă, necostisitoare şi nevătămătoare de noi metode care să soluţioneze trebuinţele tuturor persoanelor din toate culturile şi convingerile lumii.
Cercetarea în domeniul contracepţiei caută noi tehnici şi îmbunătăţiri a celor existente în sensul de control sau întrerupere a secvenţei ce conduce la graviditate. Cercetarea dundamentală în câmpul fiziologiei reproductive a început să identifice noi forme posibile de abordări în controlul fertilităţii.
Altădată, controlul naşterii era neglijat, personalul medical şi ştiinţific manifesta ostilitate sau indiferenţă iar banii şpi facilităţile nu erau punctul forte. Odată cu acceptarea controlului naşterii, astfel de cercetări s-au intensificat, devenind chiar itemi în politicile de sănătate publică.
Mai întâi, s-au dezvoltat cercetările ce urmăreau îmbunătăţirea contraceptivelor orale cât şi a altor metode deja existente pentru a se obţine o acţiune pe termen lung. Apoi, există cercetarea ce abordează rolul glandelor şi a sistemului nervos central în toate etapele reproducerii. Acest gen de cercetare poate conduce la obţinerea de mijloace de inhibare a secreţiei glandulare, de control al producerii şi transportului de ovule şi spermatozoizi sau de intervenţie în fertilizarea sau în formarea placentei. Pentru a influenţa astfel de procese, se investighează nenumăraţi agenţi şi combinaţii de agenţi. Problema cheie stă în pericolul controlului parţuial, în menţinerea controlului, în toxicitate şi în efectele secundare nedorite.

Bibliografie:
1) Morison, JE, Foetal and neonatal Pathology, 3rd ed, 1970;
2) Norma A.P., Congenital abnormalities in infancy, 2nd ed., 1971,
3) Potter E.L., Pathology of the fetus and infant, 2nd ed., 1961,
4) Roberts J.A.F., An introduction to medical genetics, 5th ed., 1970,
5) Rubin A.(ed.), Handbook of congenital Malformation, 1967.
6) Enciclopedia britanică, 1976