Psihodiagnostic: AGITAŢIA

Disciplina: Psihodiagnostic

drd. Eusebiu TIHAN, psiholog-sociolog

Definiţie. Descriere.
Agitaţia este acel comportament caracterizat prin excitaţie, tensionare, fluctuaţie rapidă a nivelelor de activitate fizică.

Se manifestă prin:

- hiperkinezie, lipsa obiectivelor, mişcări potenţial periculoase;

- discurs zgomotos şi rapid;

- expresii faciale tensionate;

- înjurături;

- strângerea şi sucirea mâinilor;

- nervozitate; mişcări nervoase ale faciesului sau extremităţilor;

- transpiraţie;

- durată redusă a atenţiei;

- neatenţie;

- nemulţumire verbală sau accese fizice.

În accepţiunea lui Gorgos, agitaţia reprezintă o dezorganizare globală a conduitelor motorii, corelată de regulîă cu dezorganizarea ierahizării instanţelor psihice. Se concretizează în acte motorii neconcordante, cu desfăşurare aleatorie, în pulsiuni instinctive sau afective, variabile după circumstanţele în care este observată. În general, - ne spune Prof. Gorgos - pentru a cuprinde atât fenomenologia psihică (hiperactivitate psihică), cât şi cea motorie (hiperactivitate motorie), se foloseşte termenul de agitaţie psihomotorie.

S-au descris trei tipuri de agitaţie:
- uşoară – sensul actelor este comprehensibil, coordonarea se păstrează;
- medie – comprehensibilitatea şi coordonarea încep să se distingă mai greu; pierde controlul, cu posibilitatea producerii unor acte violente auto- şi hetero-agresive distructive;
- gravă - coordonarea dispare, subiectul pierde controlul, cu posibilitatea producerii unor acte violente auto- şi heteroagresive distructive.

Teorie. Cercetare.
Agitaţia a fost explicată prin teoria psihodinamică, teoria interpersonală, teoria învăţării sociale şi prin conceptul de frustrare. Diferitele etiologii pot avea semnificaţii directe sau indirecte asupra manifestării stării de excitaţie observată şi accentuiare a activităţii fizice. Identificarea cu acurateţe a cauzei poate deveni un factor critic într-o intervenţie pe termen lung (reacţii paradoxale la drog, tulburări de metabolism). Reacţiile la evenimente stresante pot căpăta o importanţă deosebită şi astfel pot fi sesizate modificări dramatice în comportament, atunci când o persoană ori un eveniment dereglează un echilibru delicat al unui subiect deja tulburat. Unele studii realizate asupra agitaţiei (Risse, Barnes, 1986; Buss, 1967) s-au orientat pe identificarea şi managementul cauzei fundamentale, cum ar fi răspunsul dificil la medicaţia psihotropă sau alte răspunsuri la dereglarea relaţiei homeostatică fiziologie-neurologie. Alte studii s-au concentrat pe prevenirea violenţei indiferent de cauza agitaţiei.

Etiologie:
- toxice exogene: intoxicaţii cu alcool, oxid de carbon, plumb sau intoxicaţii medicamentoase (ACTH, antibiotice, amfetamine, etc); întreruperea administrării unui medicament, sevraj al alcool, efecte secundare NL;
- toxice endogene: insuficienţă respiratorie, hepatică, renală;
- cauze infecţioase: meningoencefalite, TBC pulmonar, hepatită virală acută, gripe, etc.
- cauze tumorale: tumori cerebrale;
- cauze metabolice: diabet, avitaminoze;
- cauze endocrine: insuficienţa suprarenală acută, hipertiroidism, guşă toxică;
- afecţiuni cardiovasculare: HTA, insuficienţă cardiacă;
- status postoperator;
- afecţiuni hematologice: leucemii, boala Vaquez;
- afecţiuni neurologice: lues cerebral, accident vascular cerebral, traumatism cranio-cerebral, tumori, epilepsie;
- deficite intelectuale: întârzieri mintale, demenţe;
- endogenii: schizofrenie, psihoză maniaco-depresivă;
- psihogenii: reacţii, nevroze;
- personalităţi cu tulburări în modul de structurare: tip instabil, exploziv, isteric.

Factori asociaţi
Agitaţia poate apare în tulburările de natură psihiatrică, cum ar fi schizofrenia, tulburările bipolare, depresie majoră, delirul sau, în demenţă. Adesea se instalează în momentele de accentuare a simptomelor psihotice, ca în cazul agitaţiei maniace. Agitaţia poate fi apelată în descrierea tulburării psihotice acute sau în cea de natură non-psihotică a pacientului. Reprezintă un aspect al diagnosticului ce este asociat în mod frecvent cu urgenţele psihiatrice. Aceste urgenţe pot acoperi o plajă de la un asalt sau auto-vătămare şi până la accentuarea audiţiei vocilor, ca în cazul schizofrenilor, la paranoia subiectului dement, la pacientul cu manie de grandoare, la subiectul ce a experimentat o reacţie toxică la droguri, amfetamine, cofeină sau alcool sau la condiţiile fizice cum ar fi epilepsia de lob temporal sau, infarctul de emisferă dreaptă.
Agitaţia a fost observată şi la indivizii normali atunci când au fost expuşi situaţiilor în criză (război, dezastre naturale, pierderi grele) în care subiecţii au trăit adesea frică extremă, izolare şi deprivare de somn.

Caracteristici
Cea mai frecventă definiţie a caracteristicii agitaţiei o reprezintă accentuarea activităţii motorii. Umbletul, schimbarea frecventă a hainelor şi dezbrăcatul sunt manifestări ale unui intens nivel de activitate. Tulburarea asociată cu agitaţia pot produce încordare, îngrijorare sau furie. Frecvenţa sau timbrul vocalizării poate fi accentuat şi poate apare râsetul nervos sau ţipete sau, subiectul poate manifesta sfială şi retragere socială.
Solicitarea atenţiei personalului medical sau a altor persoane (pacienţi) poate lua un ton impertinent iar lipsa atenţiei poate precipita accesele de furie. Iritabilitatea asociată cu o conduită zgomotoasă provoacă altora răspunsuri negative ce astfel conduce la un nivel ridicat al frustrării şi agitaţiei subiectului care poate avea ca rezultat vătămarea sau alt gen de comportament agresiv.
La persoana agitată se poate observa accentuarea transpiraţiei, a respiraţiei, pulsului şi presiunii sanguine. De asemenea, în stare de agitaţie devine ceva obişnuit diminuarea interesului sau a disponibilităţii pentru somn şi refuzul hranei şi a băuturilor. Subiecţii psihotici ce se află în stare de agitaţie, se pot dovedi incapabili să-şi descrie experienţele sau pot afirma că, “în mintea lor este un vârtej”, “pieptul meu este bombardat” sau “nu pot sta locului”.

Tabel privind caracteristicile agitaţiei

Nivelul agitaţiei: uşoară
Tipuri de comportament:
- tensiune (sentiment al)
- accentuare a activităţii fizice,
- accentuare a ritmului şi volumului discursului,
- transpiraţie scăzută, tremor uşor,
- tulburare anxioasă,
- musculatură facială tensionantă

Nivelul agitaţiei: medie
Tipuri de comportament:
- accentuare a curiozităţii cognitive,
- accelarea activităţii,
- simţul creşterii tensiunii,
- strângerea pumnilor şi a mâinilor,
- creşterea în continuare în ritmul şi volumul vorbirii,
- adresează întrebări
- asalturi sau atacuri verbale,
- hipervigilenţă.

Nivelul agitaţiei: gravă
Tipuri de comportament:
- activitate frenetică,
- umblet, ţipete, strigăte,
- înjurături,
- transpiraţie abundentă,
- simţul unei iminente pierderi a controlului şi al apariţiei unui potenţial de violenţă.

Procesul de îngrijire
Aprecieri
La început, agitaţia se poate manifesta prin elemente subtile, mai puţin evidente, cu o acentuare a numărului şi a intensităţii comportamentelor pe măsură ce se escaladează disconfortul subiectului. Prezenţa timpurie a modificărilor din comportamentul subiectului, urmată de aprecierea cauzei fundamentale constituie elemente chei în procesul de apreciere.
Pe măsură ce se accentuează agitaţia, se accentuează şi nivelul de activitate fizică. Apare un simţ al escaladării tensiunii şi a iritabilităţii în răspuns. Se observă adesea o intensificare a reflexului de tresărire. Răspunsul verbal devine râset, ostil sau abuziv ori o combinaţie a acestora. Actele de insultă sau autodistructive apar în mod frecvent dacă se permite accentuarea agitaţiei. Este foarte important ca personalul medical să observe şi să cunoască manifestările comportamentale specifice ale subiectului, cum ar fi dezvoltarea râsului zgomotos, drumuri frecvente la chiuvetă, cereri neaşteptate de a părăsi pavilionul, expresie facială anxioasă şi o nuanţă de urgenţă în voce. Altfel spus, conduita subiectului poate fi supravegheată atât timp cât comportamentul este dificil.

Obiectivele subiectului. Intervenţia personalului
Obiectivele subiectului, de recunoaştere şi dezvoltare a capacităţilor de autoorganizare şi conducere poate deveni o problemă de mare rafinament. Personalul medical asistă subiectul în strădaniile sale, în efortul său mutual să identifice factorii de precipitare, modificând maniera în care subiectul şi personalul răspund în general la starea de agitaţie, fiind capabili să susţină subiectul în uzitarea noilor metode învăţate. La acei pacienţi, de natură psihiatrică, ce manifestă un model unic de escaladare a tensiunii, devine foarte important pentru intervenţie eficientă şi la timp ca personalul medical să menţină fine abilităţi observaţionale. Cu cât mai repede este înţeleasă de către personalul medical experienţa, trăirile subiectului, cu atât mai repede se poate interveni. Subiecţii vor manifesta mai puţină agitaţie odată ce simptomele psihotice sunt sub control. De exemplu, pacienţii cu schizofrenie afirmă adesea că, accentuarea activităţii lor survine ca rezultat al impulsului halucinaţiilor ce sunt extrem de iritative şi inductoare de teamă. Pacienţii ce manifestă o agitaţie extremă au o slabă capacitate de a se ajuta pe ei înşişi. Astfel, protecţia subiectului şi prevenirea unei escaladări ulterioare devin responsabilităţi ale celor ce urmăresc şi tratează pacientul. Odată ce agitaţia este sub control iar pacientul este protejat faţă de acţiunile unui comportament distructiv fie orientat spre sine, fie spre ceilalţi, ţelul, obiectivul pacientului este de a descrie şi înţelege procesul intern ce l-a condus la dezvoltarea tensiunii şi agitaţiei. Apoi, pacientul trebuie să fie asistat în identificarea căilor prin care frământarea sa poate fi comunicată cât mai curând celor ce îl pot asista în orientarea tensiunii şi comportamentului corespunzător. Oferirea sprijinului şi acceptarea condiţiei subiectului iar în acelaşi timp se fixează limitele adecvate, echipa terapeutică şi pacientul vor pune bazele unei interacţiuni şi a unui plan mutual de îngrijire ulterioară, mult mai extensiv.

Studiile actuale ne indică faptul că, modul în care personalul răspunde la agitaţia subiectului, devine în mod clar un obiectiv în managementul unei problematici accentuate a populaţiei.
Contratransferul şi răspunsul cu mulţumire şi frustrare din partea personalului împiedică adesea eficienţa intervenţiei în etapele incipiente şi pot estompa sau chiar înnegura aptitudinile personalului de a evalua cu acurateţe cauza fundamentală a comportamentului şi, de asemenea, poate induce divizări în rândul personalului, care conduce la complicaţii ulterioare ale managementului acestui comportament.

După rezolvarea crizelor, personalul trebuie să considere următoarele secvenţe ale intervenţiilor:
1. Evaluarea cu atenţie a circumstanţelor în care a apărut comportamentul şi în ce mod a periclitat subiectul sau pe ceilalţi.
2. Alcătuirea unui plan care să se refer la modul de a împiedica recurenţa acestor crize.
3. Alcătuirea unui plan alternativ de intervenţie dacă agitaţia reapare, incluzând aici solicitări de medicamente după trebuinţă sau retragerea din mediul stimulator astfel încât escaladarea va fi limitată printr-o schemă pshifarmacologică promptă şi o intervenţie asupra mediului.
4. Sprijin şi claritate în rolul de modelare în comunicare prin care personalul medical este pregătit să asiste pacientul în a-şi controla agitaţia.
5. Observarea şi ascultarea atentă a altor elemente adiţionale ale factorilor de precipitare în mediul intern şi extern al subiectului.
6. Comunicarea în rândul personalului a semnelor ce antiipează criza şi expectaţiile pentru intervenţii.
7. Evaluarea în rândul personalului medical a consistenţei abordării de specialitate.
8. Educaţia şi lucrul cu subiectul asupra modului în care se pot sesiza semnele de escaladare a agitaţiei şi cum să comunice membrilor echipei terapeutice aceste semne pentru a uşura o intervenţie în faza incipientă.
9. Educarea membrilor familiei asupra suferinţei subiectului şi asupra modului în care ei pot participa la procesul de revigorare. Se realizează o evaluare comparativă a situaţiilor pentru care agitaţia a fost suprimată cu succes, cu momentele în care au fost necesare măsuri mult mai extreme.
10. Modificarea abordării după solicitare, incluzând solicitările pentru reevaluarea medicaţiei, schimbarea personalului sau a camerei ori comunicarea cu familia.

Evaluarea
Dacă pacientul continuă să declanşeze episoade de agitaţie, atunci se impune realizarea unei evaluări ulterioare a cauzei fundamentale şi apoi se planifică şi se implementează schema unei noi intervenţii. Dacă se observă modificări de genul necesităţii frecente a medicaţiei, sau a momentelor de linişte atunci iarăşi se impune reevaluarea cauzei de bază. Modificările posibile în mediu precum absenţa unei asistente favorite sau primirea unui nou pacient în cameră şi care devine antagonist, pot deveni factori ce pot induce subiectului dezvoltarea unei anxietăţi suplimentare şi o diminuare a capacităţii de a folosi controlul asupra agitaţiei. Toate acestea pot induce modificări subtile în statutul sănătăţii sau în dieta subiectului şi pot contribui la accentuarea agitaţiei. Dacă membrii echipei terapeutice consideră că nu a intervenit nimic deosebit, semnificativ iar subiectul “nu cooperează în administrarea tratamentului”, acestea pot fi momente critice din perspectiva irosirii unui valoros timp şi a blocării intervenţiei.

Rezumat
Agitaţia a constituit întotdeauna o urgenţă psihiatrică şi a ridicat probleme privind examinarea, transportul, supravegherea, protecţia şi tratamentul bolnavilor agitaţi.
Agitaţia emotivă, reactivă, “criza de nervi” nu pune în aparenţă probleme majore privind conduita terapeutică dar trebuie ţinut seama de influenţa anturajului, aproape întotdeauna nefastă, putând cultiva manifestările pitiatice.
În cazul agitaţiei şi al potenţialului pentru recurenţă este foarte important să se observe şi să se intervină cât mai curând posibil. Identificarea şi evaluarea imediată a status-ului mental al subiectului şi o intervenţie în cel mai scurt timp sunt elemente primordiale în menţinerea stării de securitate a subiectului dar şi a celorlalţi. Este o problemă imperativă pentru personal să ia în consideraţie multiplii factori adiţionali atunci când evaluează un subiect agitat. Instaurarea siguranţei şi securizării reprezintă cheia reuşitei eliminării agitaţiei. Este esenţial ca raportul şi comunicarea să fie stabilită pentru o mai bună identificare a eficienţei pe termen lung a intervenţiilor ce se impun la adresa depistării cauzei şi în dezvoltarea unui plan ce va însoţi subiectul în procesul experienţei distructive a agitaţiei.
Depăşirea crizei de agitaţie trebuie urmată de dialogul terapeutic.

Bibliografie
1. Gorgos Ctin, Dicţionar de psihiatrie. Editura medicala